건강보험혜택이 커지는 포괄수가제도의 장점과 해당되는 질병, 적용범위는?

건강보험혜택이 커지는 포괄수가제도의 장점과 해당되는 질병, 적용범위는?

 

■ 포괄수가제도란?

 

입원기간 동안 제공된 검사, 수술, 투약 등 의료서비스의 종류나 양에 관계없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원 했었는가에 따라 미리 책정된 일정액의 진료비를 보상하는 제도로 DRG  분류체계를 이용하여 입원환자의 진료비를 보상합니다. 하지만 같은 질병의 경우에도 환자의 경중에 따라서 가격에서는 차이가 있습니다.

 

포괄수가제도를 적용할 경우에는 기존의 환자부담금이 21%가 줄고 병원에 지급되는 진료비는 18%정도 인상 이 됩니다. 즉, 환자나 병원 모두에게 좋은 포괄수가제도입니다.

■ 적용되는 질병군은? : 4개 진료과의 7개 질병군

 

• 안과 : 백내장수술(수정체 수술)

• 이비인후과 : 편도수술 및 아데노이드 수술

• 외과 : 항문수술(치질 등), 탈장수술(서혜 및 대퇴부), 맹장수술(충수절제술)

• 산부인과 : 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등)수술(악성종양 제외)

 

수정체수술(백내장수술), 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 간단한 항문수술(치열수술 등)의 경우에는 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송시에도 포괄수가제(DRG)가 적용되어 본인부담금은 입원부담률인 20%로 적용받게 됨.

 

▶7개 질병군으로 적용이 제외되는 질병군 

- 의료급여 대상자, 혈우병 환자,  HIV감염자는 포괄수가제(DRG)제외

 

 

 

 

▶ 적용되는 범위는? 

◆ 보험급여(적용) : 전액부담에서 20%부담(80% 보험적용)

 

- 입원치료에 필요한 의료행위, 치료재료, 약제비용이 포괄수가가 적용(7개 질병군으로 입원한 환자의 수술과 관련된 진료 및  수술로 인한 합병증이나 환자가 입원 당시 같이 앓고 있던 질병의 치료까지 포함이 됨

 

◆ 환자가 전액 부담하는 항목

 

- 본인희망의 건강검진 등 예방진료, 단순피로 등 일상생활에 지장이 없는 질환, 미용 목적, 상급병실료 차액, 선택진료료, 초음파 등

- 응급진료를 위하여 앰블런스를 이용하면서 받는 응급의료 이송처치료, 각종 수술 후 통증관리를 위한 자가통증조절법(PCA, 무통주사)에 소용된 비용

 

▶ 포괄수자제도의 장점

 

◆ 환자에게 좋은 점

 

• 포괄수가제의 시행으로 병원비를 미리 예측할 수 있음

• 본인부담금이 줄어들게 되고 고, 건강보험의 보장성(혜택)이 확대됨

• 환자가 적정한 진료를 받게 됨

 

◆ 의료기관에 좋은 점

 

• 환자와의 진료비 심사로 인한 마찰이 줄어들게 됨

• 해당질병의 확진으로 병원의 진료비 청구와 계산방법이 간소화됨

• 건강보험 진료비 지급이 빨라짐

 

■ 시행시기 및 시행처 : 2013년 7월부터 전국 모든 의료기관(의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원)에서 시행되고 있음